Glas Koncila nedavno je objavio tekst o mamografiji, jednom od načina pregleda dojke kojim je moguće dijagnosticirati tumore. Vijest su zatim raširili Večernji list i drugi mediji, stvorivši na brzinu polemiku širokoga fronta, pa i prve odgovore šokiranih liječnika, koji s pravom ukazuju na činjenicu da tekst ne potpisuje stručna osoba svojim imenom i prezimenom, već je potpisana “Kršćanska incijativa Pro scientia”, koja u Glasu koncila objavljuje kolumnu “(Pri)govor znanosti”. Koliko je autoru ovog teksta poznato, Pro sciencia zaista okuplja znanstvenike različitih disciplina, no to zaista ne opravdava nepotpisanost člana koji bi tako svojim ugledom stao iza svog teksta.
Izvlačenje iz (kon)teksta
Sam tekst poziva se na studiju USPTF (koju u cijelosti možete pronaći i sami pročitati ovdje), a iz kojih izvlači preporuke koje se pojavljuju u tekstu.
Ponajprije, USPTF se stavlja u poziciju neupitnog autoriteta, kao organizacija čija se stajališta smatraju relevantnima i obavezujućim za promjenu službene medicinske politike.
Sam USPTF, pak, u studiji navodi:
“Disclaimer: Recommendations made by the USPSTF are independent of the U.S. government. They should not be construed as an official position of the Agency for Healthcare Research and Quality or the U.S. Department of Health and Human Services.”
Ta odvojenost od službene politike ne čini USPTF nevažnom grupom (ovdje su navedeni primarni korisnici njihovih preporuka), ali im svakako ne daje toliku moć koliku im pridaje autor teksta u Glasu koncila. To, dakako, ne umanjuje vrijednost njihovog znanstvenog rada.
Autor tako prenosi promjenu stajališta USPTF o dobnim grupama žena koje pristupaju mamografiji. Interpretacija je pritom pomalo problematična. Tekst u Glasu koncila spominje kako je USPTF ženama u dobi od 40-49 godina preporučio da odustanu ili prestanu s pregledima dojke mamografijom, onima u postmenopauzi preporučuje pregled jednom u dvije godine, dok onima iznad 74 godine, autor tvrdi, također nije potrebna mamografija.
Iz ovog su isključene žene sa poznatom predispozicijom prema raku dojke, kojima se i dalje preporučuje redovita godišnja kontrola mamografijom.
Izgubljeno u prijevodu
Pročitate li, pak, originalni dokument, otkrit ćete kako se podaci mogu interpretirati na različite načine. Evo kako sam ja nestručno preveo Summary na stranici 716:
“USPTF ne preporučuje redovitu mamografiju ženama od 40 do 49 godina. Odluka pacijentica mlađih od 50 godina da krenu u dvogodišnji ciklus mamografskih pretraga treba biti osobna, pri čemu pacijentica treba biti upoznata sa potencijalnim prednostima i opasnostima.”
Po meni, ovdje nije riječ o zabrani mamografije ženama mlađim od 50 godina, već o mišljenju (koje se kasnije u studiji potkrepljuje konkretnim argumentima) da žene mlađe od pedeset ne bi trebale biti rutinski slane na mamografiju, već da one same o tome trebaju donijeti odluku. U svakom slučaju, ja barem nigdje ne vidim preporuku da se tim ženama zabrani mamografija.
Ovo je posve racionalna preporuka, zapravo. Osim mamografije postoje i druge dijagnostike, uključujući ultrazvuk, MRI, pa i najobičnije opipavanje dojke, koje je najmanje precizan (pa tako USPTF ne preporučuje samoispitivanje dojke zbog male pouzdanosti) način kontrole tkiva dojke. Mamografija doista znači zračenje (do toga ćemo doći kasnije), a svako bespotrebno zračenje jest loše. Ako se isto može izbjeći nekom drugom metodom (ultrazvučnom pretragom, primjerice), bolje je izabrati onu metodu koja je manje štetna.
Glas koncila nadalje tvrdi kako žene u postmenopauzi trebaju na pregled ići jednom u dvije godine, što su – gle iznenađenja – upravo starosna dob i učestalost pregleda koje preporučuju liječnici u Hrvatskoj. Dapače, uz redovite ultrazvučne preglede, mamografija se u Hrvatskoj izvodi rutinski tek svake tri do četiri godine. Hrvatska je, dakle, u skladu ili čak “bolja” od preporuka USPTF.
Vrlo, vrlo opasna izjava
Najzad, Glas koncila navodi vrlo opasnu izjavu: “Ženama s više od 74 godine također nije potrebna mamografija.”
Vrlo, vrlo opasna izjava. Original kaže ovako: “USPTF zaključuje kako nema dovoljno podataka o dobicima ili rizicima kod žena starih 75 godina ili više”. Original zatim nastavlja sa objašnjenjem kako nije bilo žena starih 75 ili više godina u istraživanjima, zbog čega nije moguće odrediti korisnost u odnosu na štetnost mamografije u toj demografskoj skupini, pri čemu se pretpostavlja kako žene u visokoj starosti ne bi imale većih koristi od mamografije zbog toga što: (ostavljam u originalu jer je tekst zanimljiv, a želim izbjeći i pogrešku u prijevodu)
“Breast cancer is a leading cause of death in older women, which might suggest that the benefits of screening could be important at this age. However, 3 facts suggest that benefits from screening would probably be smaller for this age group than for women aged 60 to 69 years and probably decrease with
increasing age:
1) the benefits of screening occur only several years after the actual screening test, whereas the percentage of women who survive long enough to benefit decreases with age;
2) a higher percentage of the type of breast cancer detected in this age group is the more easily treated estrogen receptor-positive type;
3) women of this age are at much greater risk for dying of other conditions that would not be affected by breast cancer screening. “
Meni laiku ovo zvuči otprilike ovako: “ne isplati se slati stare žene na mamografiju”.
To, dakako, ne znači da je besmisleno raditi mamografiju nakon 74-te godine. Pa ipak, starice koje pročitaju tekst u Glasu koncila mogle bi zaključiti upravo tako. I, što je opasnije, mogao bi to zaključiti liječnik opće medicine sklon skupljanju informacija mimo etabliranih znanstvenih publikacija.
Popravni iz matematike
No, prošetajmo dalje. Autor teksta tvrdi kako se pri mamografiji žene ozrače i do tisuću puta više nego prilikom snimanja pluća. Pogledom na stranicu sa tablicom količine zračenja prilikom različitih medicinskih pretraga dobijemo podatak kako slikanje pluća ozrači dozom od 0.1mSv, koja je ekvivalent količini zračenja koju primimo u deset dana življenja (tj. toliko radijacije primit ćemo iz okoline koja je prirodno radioaktivna), dok se za mamografiju navodi doza od 0.7mSv, odnosno ekvivalent tri mjeseca prirodnog zračenja.
Svakako je mamografija intenzivnija od slikanja pluća, ali nikako tisuću puta više. Zračenje tisuću puta veće od slikanja pluća iznosilo bi 0.1Sv (tj. 100mSv), doza koja nosi dokazan rizik od pojave karcinoma uzrokovanog zračenjem; drugim riječima, jedna jedina mamografija vjerojatno bi uzrokovala pojavu tumora kod nesretnice koja se dala nagovoriti na pregled. Kako tome ipak nije slučaj, vjerojatno je riječ o pogrešci u kalkulaciji autora iz Glasa koncila.
Prije nego prijeđe na očekivani sukob interesa između zagovornika i protivnika mamografije (iako taj sukob, pročitate li pažljivo originalni rad, ne postoji), Glas koncila navodi neke stvarne argumente protiv neograničene mamografije: ponajprije, ma o kako malim dozama zračenja se radilo, zračenja valja izbjegavati ako nisu nužna. Zatim, postoji mogućnost lažno negativnog nalaza, kad mamografija ne otkrije postojeći tumor, no ista stvar se može dogoditi i sa svim drugim tehnikama. Postoji i opasnost od lažno pozitivnog nalaza, kad se žena izlaže nepotrebnim biopsijama, pa i operativnim zahvatima na dojkama koje zapravo nisu zahvaćene tumorom. Pritom se autor veže na “dijagnostičko nasilje”, sintagmu o medicinskom postupku koji vrijeđa integritet pacijenta ili mu nanosi nepotrebnu bol ili patnju svojom neadekvatnošću. Iako u načelu legitimna briga, držim ipak kako je odluka o mamografiji prvenstveno stvar samog pacijenta, a vjerojem pritom da niti jednoj ženi koja sumnja na mogućnost tumora u dojci nije bitna ta sintagma koliko mogućnost da što brže i što točnije otkrije ima li ili nema tumor.
Izvađena iz konteksta, sintagma o “dijagnostičkom nasilju” (koja se možda i može primjeniti na zdravstveni sustav poput američkog, gdje se zbog zarade zaista događaju dijagnostike koje nisu nužne za dijagnozu bolesti, ali nikako u našem gdje se i na specijalistovo “dobar dan” čeka mjesecima) zvuči zaista strašno, stvarajući privid zlih kompanija u sprezi zlih liječnika koji nepotrebno zrače pacijentice samo kako bi mogli prodati čim više mamografa. Ona zaista zvuči zastrašujuće.
Kontroverza oko prednosti i rizika mamografije očita je i na stranicama Wikipedie popularne on-line enciklopedije; tamo se kao glavni argumenti za i protiv navode količina spašenih života nasuprot broju nepotrebnih operacija zbog lažno pozitivnih nalaza. No, specifično za tekst u Glasu koncila, spominje se i brojka od 48.5 spašenih života na svaki život izgubljen zbog zračenja.
Mamografija zaista spašava živote
Kako god okrenuli, mamografija nije čudotvorni dijagnostički postupak, brz, bezbolan, uvijek točan i bez rizika. Takav je jedino pregled upaljenog grla drvenim štapićem, pod uvjetom da liječniku štapić ne ispadne iz ruke u pacijentovo grlo.
S druge strane, statistika (naša i svjetska) pokazuje kako mamografija zaista spašava živote, i većeg argumenta od toga zaista ne treba.
Kada bi Glas koncila stao na tome, bio bi to primjeren članak koji u obzir uzima znanstvena istraživanja, ne nameće svoje mišljenje i korektno informira javnost.
Nažalost, pri kraju članka autoru se omelo nešto posve osobnih stavova, a članak naglo postaje strašilo.
Kako protumačiti rečenicu: “U sjeni mamografije život postaje derivat rizika, opterećen suvišnom brigom i strahom, lišen ljepote i radosti”?
U tekstu namjenjenom laičkom čitatelju – dakle po definiciji neupućenom čitatelju sa oskudnim znanjem o znanstvenoj materiji – mamografija postaje pravo čudovište, nadvijeno nad bezbrižne žene koje bi imale lijep i radostan život da nisu opterećene mamografijom koja njihov život pretvara u derivat rizika, a pomisao o raku dojke postaje suvišna briga i strah, jer raka dojke ne bi bilo da nije zle mamografije. Žene postaju pogurene, sive sjene, vječno u strahu od mamografa koji će im otkriti zli čvorić u grudima.
Nojevska taktika
Neobična je ideja autora preusmjeriti posve logičan, stvaran i opravdan strah žene od zloćudnog tumora dojke (u Hrvatskoj vodećeg uzročnika smrti od raka kod žena) prema običnom dijagnostičkom postupku, kako bi se taj sasvim korektan strah usmjerio ne na bolju prevenciju, već na izbjegavanje dijagnostike kojoj je pripisano svo zlo jedne opasne bolesti.
Nojevska je to taktika – “ako ne odem na mamografiju, neću dobiti rak dojke”.
Najzad, autor iz Glasa koncila želi i više: “Nakon ovoga novog negativnog stajališta medicinske struke moguće je očekivati masovni egzodus žena iz odjela za mamografske preglede.”
Je li ovo znanstveno utemeljeno predviđanje, ili samo projekcija želja samog autora teksta?
Bit će ipak ovo drugo, jer znanost apsolutno nije dokazala kako je mamografija više štetna nego što koristi, niti je to dokazao rad USPTF – dapače, mamografija ostaje i dalje potpuno valjana dijagnostika, sa jednom jedinom razlikom što nove smjernice ne preporučuju (ali niti zabranjuju!) mamografiju ženama mlađim od pedeset godina.
Što je, ponovit ću, već ustaljena praksa u Hrvatskoj.
Strašilo od teksta
Čemu onda ovakvo strašilo od teksta? U njemu se ne iznosi baš ništa revolucionarno novo, niti će taj tekst promjeniti zdravstvenu praksu u Hrvatskoj. Pa ipak, autor namjerno uz mamografiju veže tjeskobne asocijacije i posredno izražava želju vidjeti kako žene masovno odustaju od mamografije, pritom se pokušavajući sakriti iza neodređenog autoriteta “medicinske struke”, računajući kako čitatelji neće htjeti ili znati provjeriti njegove navode.
Uz priču o pravu na informiranost i slobodnu odluku svake žene servirane su neke točne i neke netočne informacije, a sve skupa začinjeno je negativnim PR metaforama. Bajkama o derivatima rizika i životu lišenom ljepote i radosti nema mjesta u tekstu koji pretendira na znanstveni autoritet.
Nagradno duhovno pitanje: na čiju će dušu pasti smrt žene koja se zbog ovakvih napisa ne odluči pravovremeno obaviti mamografiju i zbog toga strada?
Autor kolumne jedan je od vodećih domaćih informatičara i ekspert za slobodni softver, informatički novinar, bivši stručni savjetnik za informatiku u poglavarstvu Grada Zagreba i vlasnik tvrtke Operacijski sustavi. Stare tekstove autora možete pronaći na njegovom osobnom blogu oddparity.org.
