Stavovi i smjernice nekoliko stručnih društava
Liječnici, medicinske sestre, farmaceuti i fizioterapeuti imaju u medicinskoj profesiji različite uloge s različitim, ali komplementarnim odgovornostima.
Mnoga stručna društva nastoje razriješiti koliziju do koje dolazi kada se sukobe profesionalni, etički standardi i savjest prizivača. Uvijek, međutim, ističu isti moralni imperativ medicinskih profesionalnih društava, a to je da je dobrobit pacijenta njihov primaran interes. Postoji prvenstvo liječničkih profesionalno-etičkih obveza prema pacijentima. Osobni priziv savjesti ostaje sekundaran i ograničen.
Usprkos ovom etičkom stajalištu, smjernice strukovnih društava u vezi s prizivom savjesti znatno se razlikuju. Sva strukovna društva više prihvaćaju no što dovode u pitanje priziv savjesti u zdravstvenoj skrbi.
Međunarodna federacija ginekologa i opstetričara (FIGO) u svom 2. izdanju (2021.) Etičkih i profesionalnih smjernica za opstetriciju i ginekologiju navodi sljedeće:
FIGO Smjernica 014: Priziv savjesti
1. Primarna obveza opstetričara-ginekologa je služiti reproduktivnom zdravlju i dobrobiti žena. Opstetričar-ginekolog koji ne može pružiti njegu svojim pacijentima iz razloga njegove osobne savjesti još uvijek ima profesionalne odgovornosti prema njima. Kada se praktičari s dobrim razlogom smatraju obveznima svoje osobne obveze koje im nameće savjest staviti ispred ispunjavanja profesionalne odgovornosti, oni su u sukobu obveza. Budući da pacijenti traže pomoć stručnjaka, a ne privatne osobe, teret opravdanja je na opstetričaru-ginekologu koji smatra da bi osobne obveze trebale biti ispred profesionalne odgovornosti u skrbi za pacijentice.
2. Neetično je da opstetričar-ginekolog ne ispuni profesionalnu odgovornost da informira sve pacijentice o svim medicinski razumnim alternativama za njihovu skrb na nepristran način utemeljen na dokazima, uključujući alternative koje opstetričar-ginekolog ne želi koristiti.
3. Svi opstetričari-ginekolozi imaju profesionalnu odgovornost pobrinuti se da svaka pacijentica dobije kliničku skrb koju je odobrila u procesu informiranog pristanka. Kada opstetričar-ginekolog ima priziv savjesti na pružanje medicinski razumne alternative, on treba uputiti pacijenticu kvalificiranom kolegi koji nema takav prigovor.
4. Kada se u hitnim slučajevima životi pacijenata ili njihovo fizičko ili mentalno zdravlje mogu očuvati samo postupcima kojima se njihovi liječnici obično protive sudjelovati, a liječnici ne mogu pravodobno uputiti takve pacijente liječnicima koji se ne protive, liječnici moraju dati prioritet životu, zdravlju i dobrobiti svojih pacijenata provodeći ili sudjelujući u navedenim postupcima.
FIGO Preporuke
1. Svi opstetričari-ginekolozi imaju profesionalnu odgovornost pobrinuti se da sve njihove pacijentice dobiju liječenje na koje su pacijentice pristale. Svi prizivi savjesti na liječenje pacijenta sekundarni su u odnosu na ovu profesionalnu odgovornost.
2. Pružanje koristi i sprječavanje štete zahtijevaju da liječnici takvim pacijentima osiguraju pravovremeni pristup medicinskim uslugama. Uključujući davanje informacija o svim medicinski razumnim alternativama za njihovu skrb. Uključujući sve takve postupke u kojima se opstetričar-ginekolog protivi njihovom pružanju na temelju savjesti.
3. Svi opstetričari-ginekolozi imaju profesionalnu odgovornost pridržavati se znanstveno i profesionalno utvrđenih definicija usluga reproduktivnog zdravlja te paziti da ih pošteno predstavljaju, a ne da ih krivo interpretiraju na temelju osobnih uvjerenja.
4. Liječnik opstetričar-ginekolog ima pravo na poštivanje svog uvjerenja o savjesti, kada je ono istinito i jasno izraženo. Politički motivirane ili financijski motivirane tvrdnje o „savjesti“ izrazito su neetične. Opstetričar-ginekolog koji izražava uvjerenja utemeljena na savjesti koja su istinita ne bi smio trpjeti diskriminaciju na temelju svojih uvjerenja, pod uvjetom da opstetričar-ginekolog ispunjava profesionalnu odgovornost da se pobrine da pacijentici omogući liječenje koje je pacijentica odobrila.
5. Postoji profesionalna odgovornost za upućivanje pacijenata na medicinski indicirano kliničko liječenje, čijem se poduzimanju opstetričar-ginekolog protivi, kvalificiranim liječnicima koji se ne protive. Upućivanje drugom liječniku ne predstavlja sudjelovanje u postupcima koji su dogovoreni između pacijenta i liječnika kojima su upućeni, jer će za tu skrb biti ovlašten od strane pacijenta liječnik koji pristaje omogućiti ono liječenje ili proceduru koja treba pacijentu.
6. Opstetričar-ginekolog mora pravovremeno upućivati svoje pacijentice kada bi kašnjenje ugrozilo život, zdravlje i dobrobit pacijenata, kao npr. pacijenticama s neželjenom trudnoćom.
7. U izvanrednim situacijama, radi očuvanja života ili tjelesnog ili psihičkog zdravlja, opstetričari-ginekolozi moraju pružiti medicinski indiciranu skrb po izboru svojih pacijentica bez obzira na osobne prigovore liječnika.
Smjernice su sveobuhvatne i jasne, no ambivalentne
Etičke smjernice FIGO-a, dakle krovne, globalne udruge u ginekološko-opstetričkoj profesiji, držim jasnim i sveobuhvatnima, no ipak ambivalentnima. Onima koji su u sukobu obveza stavljajući privatne obveze ispred profesionalne dogovornosti ne zamjera se neetičnost. Iako, istina, moraju profesionalnu obvezu ispuniti transferom pacijentica (uglavnom se misli na abortus) ili izvršiti zahvat ako je život pacijentice ugrožen, a ne postoji druga mogućnost.
Stavovi ostalih stručnjaka/inja i medicinskih udruženja
Američko društvo opstetričara i ginekologa (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists) drži da osobne profesionalne privilegije dolaze s profesionalnim odgovornostima prema pacijentima koje moraju biti ispred osobnih interesa pružatelja usluga (liječnika).
Prema Britanskom liječničkom udruženju (BMA – British Medical Association) u tekstu „The law and ethics of abortion, BMA views“, priziv savjesti u medicini dozvoljen je u vezi s abortusom. Paragrafom 52 GMC-a (General Medical Council) dobra medicinska praksa uključuje objasniti pacijentici imate li prigovor savjesti na određeni zahvat. Pritom ih treba obavijestiti o njihovu pravu da posjete drugog liječnika. Ako pacijentici nije praktično dogovoriti posjet drugom liječniku, potrebno je pobrinuti se da drugi kolega preuzme ulogu onoga koji se priziva, dakle uskraćuje izvršiti prekid trudnoće.
Ne slažu se svi sa stavovima BMA. Giubilini tvrdi da ono što je važno u svrhu opravdavanja izuzeća nije je li prigovor „savjestan“. Već temelji li se na načelima i vrijednostima na kojima se temelji struka. Drugi se pitaju u kojim okolnostima je moguće zakonito odbiti prizivanje na savjest, ako takva uskrata predstavlja rizik za zdravlje i sigurnost pacijenata. Također, smatraju da bi BMA morala promijeniti neke smjernice s obzirom na razvoj ljudskih prava. Posebno u vezi s diskriminacijom zaštićenih skupina.
Zanimljive su i smjernice britanskog Fakulteta za seksualno i reproduktivno zdravlje (FSRH, The Faculty of Sexual & Reproductive Healtcare). Naime, to je fakultet Kraljevskog koledža opstetričara i ginekologa (RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists). On je neovisna dobrotvorna organizacija čiji su ciljevi obrazovanje i osposobljavanje zdravstvenih radnika u području skrbi za seksualno i reproduktivno zdravlje. Te se smjernice posebno odnose na položaj zdravstvenih radnika koji žele pohađati obuku i kvalifikaciju koju regulira FSRH. No, možda bi se željeli isključiti iz nekog aspekta seksualne i reproduktivne zdravstvene zaštite zbog vjerskih i/ili osobnih uvjerenja. U slučaju pobačaja odredba o prizivu savjesti kvalificirana je tako da “priziv ne utječe na dužnost sudjelovanja u liječenju koje je nužno za spašavanje života ili sprječavanje teške trajne povrede tjelesnog ili psihičkog zdravlja trudnice.”
Te odredbe ukazuju i na probleme u edukaciji. Naime, ako ginekolog mora spasiti život žene zahvatom na koji se priziva, a jedini je koji to može učiniti, on ga mora izvršiti. Mora biti kompetentan izvršiti ga. Slučaj Čavajda pripremio nas je na mogućnost da zbog izgubljenih kirurških kompetencija pacijentica strada pri vršenju kirurškog zahvata – pobačaja.
Hrvatsko zakonodavstvo u vezi s prizivom savjesti u medicini
Mnogobrojni zakoni u Hrvatskoj reguliraju pravo na priziv savjesti u medicini. To su:
Zakon o liječništvu koji u čl. 20 kaže: da se liječnik radi svojih etičkih, vjerskih ili moralnih nazora, odnosno uvjerenja ima pravo pozvati na priziv savjesti te odbiti provođenje dijagnostike, liječenja i rehabilitacije pacijenta, ako se to ne kosi s pravilima struke te ako time ne uzrokuje trajne posljedice za zdravlje ili ne ugrozi život pacijenta. Liječnik mora pacijenta pravodobno obavijestiti o svojoj odluci te ga uputiti drugom liječniku iste struke. O pozivu na priziv savjesti dužan je izvijestiti i svog nadređenog ili poslodavca.
Osim Zakona o liječništvu priziv savjesti je reguliran u Kodeksu medicinske etike i deontologije, u Zakonu o Medicinski potpomognutoj oplodnji, u Zakonu o sestrinstvu, u Etičkom kodeksu primalja. No, ne spominje se u Zakonu o primaljstvu, a ni u Zakonu o ljekarništvu. Ipak, u potonjem postoji Naputak za provođenje ljekarničkih usluga koje mogu imati utjecaj na moralna i religiozna uvjerenja (HLJK 2015.) U Zakonu o dentalnoj medicini spominje se u čl. 26. Zakona o dentalnoj medicini (ranije Zakon o stomatološkoj djelatnosti).
Prema odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti, svaka osoba ima pravo na zdravstvenu zaštitu. Ali i na mogućnost ostvarenje najviše moguće razine zdravlja. Uz to, ima pravo neposredno ili pisanim putem zatražiti od zdravstvene ustanove zaštitu svojih prava s obzirom na kvalitetu, sadržaj i vrstu zdravstvene usluge koja joj se pruža.
Manjkavosti zakonske regulative u Hrvatskoj
Očite su manjkavosti zakonske regulative u Hrvatskoj. Nema definicije pojma „priziv savjeti“ kada liječnik odbija ili ne može obavljati standardnu praksu koja je u opisu njegova posla. Ne postoji registar prizivača pri Ministarstvu zdravstva. A nisu određene ni važne formalnosti pri iskazivanju i odobravanju priziva. Također, ne navodi se dovoljno jasno da je liječnik dužan pružiti adekvatnu pomoć u hitnim stanjima koja narušavaju život i zdravlje pacijentice. Uz to, nije regulirana obveza informiranja pacijentice o statusu pojedinog liječnika prizivača. Nije reguliran transfer drugom liječniku neprizivaču. Ne provjerava se kirurška kompetentnost prizivača. Nije propisano ni licenciranje i akreditacija ustanova koje ne obavljaju kompletan program iz područja ginekologije i opstetricije.
Posebno je pitanje što sa studentima koji već pri upisu medicine na sekularnom učilištu imaju priziv? Je li zamislivo da kandidat za profesionalnog vojnika istakne priziv savjesti protiv upotrebe oružja?
Činjenica je da je, zbog priziva savjesti liječnika i drugog medicinskog osoblja (ne samo u Hrvatskoj), umanjena dostupnost uslugama iz sfere reproduktivnoga zdravlja, posebno legalnom pobačaju.
Zbog svega navedenog, liječnici koji kod nas ne odobravaju priziv savjesti u medicini, pokrenuli su Inicijativu za regulaciju priziva savjesti u medicini predočivši prijedloge o njegovom cjelovitom reguliranju.
