Važnost informiranja i dostupnosti kontracepcije jedan je od ključnih elemenata borbe za reproduktivna prava, a dr. sc. Jasenka Grujić na svom stručnom putu neumorno radi na osvještavanju i educiranju o tom važnom pitanju. Smatrajući to svojom profesionalnom dužnošću, objavila je prvu hrvatsku znanstvenu monografiju posvećenu kontracepciji. Ona donosi sveobuhvatan uvid u povijest, metode i suvremene izazove kontrole rađanja. Svoje višedesetljetno iskustvo u radu s pacijenticama, kao i znanstveno istraživački rad, pretočila je u ovu knjigu kako bi ponudila relevantne informacije za zdravstvene djelatnike, studente, ali i širu javnost koja želi – i trebala bi – odgovorno brinuti o svom reproduktivnom zdravlju.
Monografija ne samo da obuhvaća medicinske aspekte kontracepcije već i razotkriva političke i društvene utjecaje. Osvjetljava mitove i predrasude koje još uvijek prevladavaju u hrvatskom društvu.
Prilika za upoznavanje s autoricom i njezinim radom pružit će se na ovogodišnjem Interliberu, u srijedu 13. studenoga od 12 sati gdje će dr. sc. Grujić predstaviti ovu važnu publikaciju. Tim smo povodom razgovarale s njom. Podijelila je s nama razloge koji su je motivirali za pisanje, pričala o ključnim izazovima s kojima se suočavamo, ali i kazala, po njenom mišljenju, koje su promjene potrebne za osiguranje boljeg pristupa kontracepciji u Hrvatskoj.
Na Interliberu se očekuje promocija Vaše knjige Kontracepcija – Priručnik za reproduktivno zdravlje. Kao javnosti poznata stručnjakinja za reproduktivna prava žena te glasna zagovornica prava na pobačaj, a obzirom na društveno-politički kontekst Hrvatske, kako procjenjujete spremnost društva da prihvati znanstvenu monografiju o kontracepciji kao edukativni alat? Mislite li da je pobačaj, u društvenom kontekstu, prečesto u fokusu rasprava, dok se edukacija o kontracepciji zanemaruje?
Ne može se, ne smije se promišljati pitanje pobačaja bez juridičkog aspekta u prvome redu, a zatim i svih mjera koje mogu umanjiti rizike neželjene trudnoće i utjecati na smanjenje broja prekida neželjenih trudnoća. U uvodu knjige Kontracepcija – priručnik o reproduktivnom zdravlju naglasila sam da je kontrola zanošenja i rađanja nužnost, pravo i sloboda.
CEDAW (Konvencija o uklanjanju svih oblika diskriminacije žena) donesena je 1981. godine. Nije ju potpisao Vatikan i nekoliko islamskih teokracija, a Sjedinjene Američke Države nisu je ratificirale. Toga uvijek moramo biti svjesni, posebno u vezi sa člankom 16 (1) e) CEDAW-a. On kaže da su države članice dužne temeljem jednakosti muškaraca i žena osigurati jednaka prava na slobodno i odgovorno odlučivanje o rađanju djece, te pristup informacijama, obrazovanju i sredstvima koja im omogućuju uživanje tih prava.
Hrvatska je odavno ratificirala CEDAW i doista je nevjerojatno da se zanemaruje edukacija, sveobuhvatna seksualna edukacija, koja uključuje i edukaciju o kontracepciji. CEDAW i svi kasniji dokumenti Svjetske zdravstvene organizacije ili Europskih odbora za reproduktivna prava temelje se na znanstvenim spoznajama o dobrobitima planiranja obitelji. Stoga, moramo jasnom sekularističkom odlučnošću odbaciti tvrdnje iz papinskih dokumenata, primjerice iz dokumenta Evangelium vitae iz 1995. gdje se kaže: „Usprkos razlici u prirodnoj i moralnoj težini, kontracepcija i abortus često su blisko povezani, to su plodovi s istoga stabla.“
Uzrok, vodeći uzrok, dakle, neprihvaćanja bilo kakve ideje o ozbiljnoj sveobuhvatnoj seksualnoj edukaciji, o neprihvaćanju modernih metoda kontracepcije jeste utjecaj religijskih dogmi na većinu segmenata društva. To se odnosi posebno na desno-konzervativnu scenu ali i na dio stručnjaka/inja. Uopće, smatram da medicinska zajednica, upravo zbog povlađivanja konzervativnim stavovima, snosi odgovornost za stanje reproduktivnih prava, njihovu dostupnost pa i dostupnost kontracepcije.
Mnogi su kolege zagovarali kontracepciju i pisali o njoj, ja sam željela dati doprinos ovom monografijom. Naročito nakon poraznih rezultata za Hrvatsku i zabrinjavajuće tendencije u vezi s dostupnošću kontracepcije u našoj zemlji kako se to navodi u Kontracepcijskom atlasu iz veljače 2023., koji je izdao Europski parlamentarni forum za reproduktivna prava. Hrvatska se nalazi u donjem, crvenom dijelu ljestvice sa samo 43,3 od 100 mogućih bodova. Zemljovid jasno pokazuje da smo neprihvatljivo daleko od onih zemalja koje pokazuju napredak u pristupu modernoj, efikasnoj i dostupnoj kontracepciji.
Vaša knjiga naglašava ulogu kontracepcije u zdravlju žena, no često se suočavamo s mitovima i zabludama, pogotovo među mladima. Koje su najopasnije dezinformacije o kontracepciji koje smatrate ključnim razbiti kroz ovu knjigu? Što biste savjetovali mladima koji možda nisu dovoljno informirani o kontracepciji, a koji će posegnuti za vašom knjigom?
Ova knjiga nudi podatke o mogućnostima zaštite od neželjene trudnoće. Pisala sam je oduvijek razmišljajući o mladim djevojkama koje o svome tijelu, spolnim organima, vanjskim i unutarnjim, te njihovoj fiziologiji ne znaju ništa ili ne znaju dovoljno. U knjizi sam pisala i o seksualnosti i seksualnim aspektima pri korištenju raznih kontracepcijskih sredstava, posebno pri korištenju hormonskih kombiniranih kontraceptiva.
Mitove srećem gotovo uz svaki mogući diskurs u vezi sa spolnošću, libidom, zaštitom od neželjene trudnoće, utjecajem hormona primjerice na kasniju mogućnost zanošenja, debljanje, pojavu raka dojke, tromboze.
Ginekološka struka itekako je svjesna svih rizika, no ti su rizici mali. Dobrobiti koje pruža hormonska kontracepcija koja je i kontracepcija i lijek za neka stanja, daleko nadmašuju te rizike. Upamtimo, mi i nemamo druge toliko efikasne primarne prevencije za najopasniji ženski ginekološki rak – rak jajnika. Uzimanje hormonskih kombiniranih kontraceptiva u razdoblju od pet i više godina taj rizik značajno umanjuje.
Nadalje, recentni podaci Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo govore da više od 30% adolescenata oba roda sa 16 godina života ima spolne odnose. Bilo vaginalni penetrativni, oralni ili analni. Neredovito korištenje kondoma pri vaginalnom spolnom odnosu našlo se čak u 46% ispitanih. Tako sam u knjizi navela važne podatke za stope pogrešaka uz idealno i tipično korištenje svake od kontracepcijskih metoda, uz naznačen postotak žena koje zanesu tijekom prve godine uporabe. Za prezervativ je taj broj uz tipično korištenje čak 13.
Hormonska kontracepcija, kako ste već i dala naznaku, često se povezuje s određenim nuspojavama. Povijesno su postojale i zloupotrebe u reproduktivnim politikama. Kako procjenjujete trenutni pristup istraživanju sigurnijih kontracepcijskih metoda i koje etičke izazove vidite u ovom području?
Ginekološka struka zna mnogo o nuspojavama uz uzimanje hormonskih kontraceptiva, uza svijest da te nuspojave mogu biti i sasvim individualne. Ono što se već više desetljeća istražuje i dokazuje jesu rizici za određene bolesti i stanja koji se javljaju uz uzimanje hormonskih kontraceptiva. Ti su rizici jako, jako mali. Veći se rizici za, na primjer, venski tromboembolizam nalaze u trudnih žena (i to dva do tri puta) nego u korisnica niskodozažne hormonske kontracepcije (niskodozažni su oni preparati koji imaju manje od 50 μcg etinil estradiola).
Budući da hormonska kontracepcija oslobađa žensku seksualnost tj. omogućuje seksualni užitak bez straha od trudnoće, reproduktivne politike koje na žensku ravnopravnost ne gledaju s dobrohotnošću smatrale su da mogu zabranama utjecati na populacijske trendove. To im, naravno, na koncu nije uspjelo. Prisjetimo se Ceaușescuova Dekreta 770 iz 1966. godine kojim je zabranjen pobačaj na zahtjev i kontracepcija. Primarni razlog je ideja da će se tako popraviti demografska slika u Rumunjskoj. Nakon početnog porasta broja stanovnika, ubrzo je uslijedila stabilizacija na demografsko stanje isto kao prije donošenja Dekreta, ali uz jednu od najviših stopa mortaliteta trudnih žena zbog komplikacija pri kriminalnim pobačajima. To je pratilo tisuće siročadi i visok mortalitet djece. Postojale su, povijesno i krive procjene (primjerice afro-američkih aktivista koji su tužili organizaciju Planned Parenthood da provodi genocid nudeći pilulu siromašnima).
Golemi troškovi istraživanja, strogi klinički pokusi, naročito s lijekovima koji reguliraju reprodukciju, ograničavaju razvoj potpuno novih metoda kontracepcije. Takve metode zadiru duboku u reprodukcijski proces kontrolom gena koji su odgovorni za zrenje spermija ili posreduju pri otpuštanju jajne stanice. Budućnost će ponuditi odgovor, a do tada moramo biti zadovoljni pripravcima s novim, bioidentičnim estrogenom, novim progestinima te u individualizaciji pri propisivanju lijekova.
Kad je riječ o kontracepciji vidim samo jedan etički izazov jer su istraživanja strogo regulirana. To je taj da još uvijek mnogi ne misle da je sigurna i učinkovita kontracepcija javnozdravstveni imperativ.
Iako su žene već desetljećima izložene raznim oblicima kontracepcije, muške opcije još uvijek nisu dostupne u širokoj upotrebi. Kako gledate na ovaj nesrazmjer u razvoju kontracepcijskih metoda za žene i muškarce, te smatrate li da postoji nedostatak ozbiljnijeg ulaganja u mušku kontracepciju? Kako vidite ulogu muškaraca u razgovoru o kontracepciji?
U Poglavlju XIII knjige Kontracepcija – priručnik o reproduktivnom zdravlju, pisala sam o muškoj kontracepciji. Uz napomenu da svjetska populacija nastavlja rasti, usprkos raznolikim i vrlo pouzdanim kontracepcijskim metodama za žene. Godišnje novih 75 milijuna ljudi prijeti uništenju okoliša, degradaciji kvalitete života i rastu ljudske patnje. Muškarci žele ponijeti teret odgovornosti. Konačno, iako se samo prezervativ i vazektomija smatraju kontracepcijom za muškarce, u razvijenim su zemljama one kontracepcija u 30% onih koji kontracepciju trebaju.
Istraživanja potencijalnih muških hormonskih kontraceptiva postoje već dugo, a postoje i klinička istraživanja. No zbog skupih regulatornih tereta i visokih troškova pri puštanju preparata na tržište, niti jedna metoda muške hormonske kontracepcije godine 2020. nije bila pripravna za kliničku uporabu.
Kada govorimo o muškarcima moram spomenuti prastaru metodu koja spada zapravo u bihevioralne kontracepcijske metode. To je prekinut snošaj (coitus interruptus). Nakon što je potkraj 19. stoljeća prihvaćen u Francuskoj i drugim europskim zemljama, prekinut snošaj značajno je i neposredno utjecao na stopu rađanja. Daleko od toga da zagovaram prekinut snošaj (tijekom prve godine primjene zanese 20 posto žena uz tipično korištenje). Ipak, muškarci su ti koji su prekinutim snošajem omogućili mnogim ženama da ne zanesu ako ne žele. Nije lako izvaditi penis prije ejakulacije. Prije ejakulacije aktivira se dio mozga odgovoran za obrasce ponašanja vezane uz sustav nagrađivanja tj. stanje slično heroinskom naletu. Prekinut snošaj može biti zahtjevan.
„Pilula“, popularno ime za hormonske kontraceptive, proglašena je 1993. godine u časopisu The Economist jednim o sedam čuda suvremenoga svijeta. „Kada se bude pisala povijest 20. stoljeća“, napisala je američka povjesničarka Tyler May, „ vidjet će se da su prvi put muškarci i žene mogli ostvariti stvarno partnerstvo. Prekrasne stvari dolaze u malim pakiranjima.“
Dakle muškarci jesu ili bi morali biti partneri.
Spominjete izazove vezane uz dostupnost kontracepcije u siromašnijim sredinama i nedovoljnu prisutnost novih oblika kontracepcije u Hrvatskoj. Možete li objasniti koje su ključne prepreke u osiguravanju šireg pristupa kontracepciji, kako u smislu ekonomskih uvjeta, tako i u uvođenju novih metoda koje bi značajno unaprijedile žensko zdravlje? Što se trenutno poduzima po tom pitanju i koje promjene bi bile nužne za poboljšanje situacije?
Informacije o kontracepciji još su uvijek teško dostupne, usprkos internetu. Osim toga informacije na internetu nisu uvijek točne. Sveobuhvatna seksualna edukacija ne postoji, a dužnost je svih odgovornih, od javnozdravstvenog sustava do prosvjetnog segmenta osigurati dostupnost kontracepcije. Nešto više od 30% 16-godišnjaka i 16-godišnjakinja spolno je aktivno bilo prakticirajući oralni, vaginalni ili analni spolni odnos.
Dostupnost kontracepcije zapravo i nije dostupnost ukoliko ne postoji edukacija i informacije o kontracepciji. One moraju biti utemeljene, kako sam napisala u predgovoru, na znanstvenim činjenicama i dokazima i dostupne na razne načine (npr. kroz knjige). Evo, Školska knjiga je učinila sjajnu stvar izdavši ovu monografiju koje sam autorica. Potrebne su publikacije, predavanja, provjereni napisi u tisku, dostupnost na provjerenim internetskim stranicama.
Hitna kontracepcija, kontraceptivi bilo koje vrste morali bi biti dostupni do 25. godine na teret HZZO-a, kako je to i u mnogim europskim zemljama. Bolja dostupnost kondoma silno je važna. Država neka se ne osjeća zakinutom ako uvede PDV po nultoj stopi. To bi sve bilo u interesu zaštite zdravlja seksualno aktivne populacije. Kondom naime štiti, ako se upotrebljava na način da nema penetracije bez kondoma i kao zaštita od spolno prenosivih bolesti.
Napori ginekološke struke koji su ipak doveli do povećane prevalencije upotrebe hormonskih kontraceptiva, kako navode recentna istraživanja, padaju u vodu kada ginekolog ulaže priziv savjesti ne želeći propisati pilule. Bezreceptna prodaja hitnog kontraceptiva ellaOne i sjajan tekst o hitnoj kontracepciji na stranicama HDGO-a sigurno su pomogli mnogima da izbjegnu neželjenu trudnoću.
Ipak, nedostaju centri kakve smo imali. No, kratkovidne, desno-konzervativne politike su ih uništile. Nedostaju centri kakav je bio Centar za planiranje obitelji u Klaićevoj, poznat mnogima ženama koje su danas majke i bake. Ondje je radila ekipa stručnjaka/inja koja se bavila reproduktivnim zdravljem adolescenata i to sveobuhvatno (psiholozi, pedagozi, specijalisti školske medicine, ginekolozi). Mogućnost dolaska bez uputnice, bez znanja roditelja koji ne moraju i ne mogu znati sve o seksualnosti djece i mladih, nužno je potrebna. Na struci je da omogući specijalizantima i specijalistima ginekologije kompetencije potrebne pri umetanju spirala adolescenticama. Potrebno je odobriti posebne vrste hormonskih spirala kao i potkožni implantat s etonogestrelom. No, dok god ne postoji sveobuhvatna seksualna edukacija u školama, ništa od toga neće biti moguće ili neće biti moguće u punoj mjeri.
Nedavno je u Hrvatskoj održan Europski kongres obitelji, gdje se naglašava važnost pronatalitetnih politika. Kako gledate na ulogu kontracepcije u kontekstu tih politika? Mislite li da je moguće postići ravnotežu između prava na izbor i državnih mjera za poticanje nataliteta?
Nisam pratila taj kongres. Poznajem stavove desno-konzervativnih politika, a i svjesna sam depopulacijskih trendova u Hrvatskoj. No, depopulacija nije samo problem u Hrvatskoj.
U nas je, uvjerena sam, depopulacija posljedica kriminalnih i koruptivnih politika, stranačke podobnosti, relativne neslobode zbog političkih diktata koji su u sprezi s Crkvom, ekonomskih uvjeta, nerazumijevanja ženskih prava i podrške kako bi žena mogla realizirati sve svoje potencijale, ne samo materinstvo.
Jedino što mi koji se bavimo reproduktivnim zdravljem možemo učiniti je ovo što sam navela u predgovoru knjige:
„Kao prva hrvatska monografija o kontracepciji, ona je naš prvi cjeloviti vodič za planiranje obitelji. Svrha joj je potaknuti odgovorno seksualno ponašanje i biti prilogom za ostvarivanje reproduktivnih i seksualnih prava. Samo znanjem, poznavanjem i usvajanjem činjenica koje čuvaju ženino reproduktivno zdravlje možemo zaustaviti pad broja žena unutar fertilnog kontingenta u ukupnom ženskom stanovništvu Hrvatske. To bi morao biti prvi potez uspješne pronatalitetne politike.“
Tijekom svoje bogate karijere, radili ste s brojnim pacijenticama. Postoji li neka priča ili iskustvo koje Vas je posebno inspiriralo te kako primjećujete promjene u njihovim potrebama danas u usporedbi s početkom Vaše karijere? U tom kontekstu, kako biste voljeli da Vaša knjiga doprinese raspravi o kontracepciji u Hrvatskoj? Koje promjene u pristupu smatrate ključnima za unapređenje ženskog zdravlja i prava?
Ovu sam knjigu pisala i zbog jednoga zaljubljenog para petnaestogodišnjaka koji su došli u moju Polikliniku po pomoć. On je sjedio pognute glave u čekaonici, zureći u pod, ona je sjela meni nasuprot i gledala me svojim ogromnim, inteligentnim očima svih boja. Oči su se napunile suzama i djevojče mi je reklo da je bila kod mog XY kolege i da ga je upitala za medikamentni prekid trudnoće. On ju je, kako je bolno iscijedila, grubo prekinuo, rekavši da će i tako završiti na kiretaži pa je bolje da ode njegovom dobrom prijatelju koji to (abortus) radi kod sebe doma za jeftinu lovu. Tada je zašutjela i ponovno me gledala ispitujući moju reakciju.
Uspjela sam suspregnuti bijes i nemoć. Pojasnila sam joj razliku između medikamentnog i kirurškog prekida trudnoće i uputila sam je u nadležnu ustanovu. Danima sam osjećala njenu prisutnost u ordinaciji. Ako bih ikome posvetila ovu knjigu, onda je to ta petnaestogodišnjakinja.
Da, nekada je pobačaj bio dostupan, kriminalni abortusi rijetko su činjeni. Danas, pak, ima mnogo više sredstava za kontracepciju. Tu mislim posebno na hormonske kontraceptive. Imamo i “kraljicu“ među kontracepcijskim metodama, hormonsku spiralu (Mirena, Levosert) koja je mnoge žene poštedjela histerektomije (odstranjivanja maternice zbog, najviše, ekscesivnih krvarenja).
Znanje o seksualnosti je u sadašnjem vremenu možda kompleksnije, ali je omeđeno mitovima pa je upitne vrijednosti. Bez sveobuhvatne seksualne edukacije ništa se postići ne može.
Bilo bi nužno proširiti djelovanje postojećih kapaciteta u okviru javnozdravstvenog sustava koji već ionako postoje. Kao i organizirati primjerenu ginekološku skrb za mlade žene, One bi ondje morale uslugu dobiti bez potrebe za uputnicom i bez znanja roditelja. Roditeljima je vrlo često i tako potrebna dodatna edukacija o kontracepciji, kako već rekoh. Financijski teret kontraceptiva za žene do 25 godina morao bi snositi HZZO. Religijska, desno-konzervativna promišljanja i nevjerojatan bezobrazluk klera koji se usudi utjecati na reproduktivne sekularne politike, moraju biti prekinuti.
Moja je knjiga kao znanstvena monografija na tragu nastojanja da se znanjem o kontracepciji osigura i ultimativna ljepota seksualnosti. Kao i očuva reproduktivni potencijal svih kojima je željeno dijete i najveća sreća i najveća odgovornost.
*Članak je objavljen u sklopu projekta “Ravnopravno!”. Sufinancira ga Agencija za elektroničke medije (Fond za poticanje pluralizma i raznovrsnosti elektroničkih medija).
